Trikafta

Trikafta ist seit 1. Februar 2021 auf der Spezialitätenliste des BAG gelistet und wird von den Krankenkassen und der IV vergütet.

Die Kostenerstattung erfolgt ab 6 Jahren und ist mit einer Limitatio versehen, die für die Altersgruppen 6-11 Jahre und ab 12 Jahre unterschiedlich festgelegt ist. Die Limitatio sieht unter anderem vor, dass die Wirksamkeit der Therapie im Europäischen CF-Register überwacht werden muss.

Wann das Medikament für Kinder unter 6 Jahren zugelassen wird, kann derzeit noch nicht klar abgeschätzt werden.

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Wie wirkt Trikafta?

Trikafta (in anderen europäischen Ländern als Kaftrio bekannt) ist ein CFTR-Modulator. CFTR-Modulatoren verbessern die Funktion des CFTR-Kanals. Dabei unterscheidet man Potentiatoren, die einen vorhandenen CFTR-Kanal aktivieren und Korrektoren, die die richtige Herstellung des CFTR-Kanals unterstützen. Die Dreifachtherapie kombiniert die Korrektoren Tezacaftor und Elexacaftor und den Potentiator Ivacaftor. Korrektoren unterstützen den richtigen Zusammenbau des Salzkanals in der Zelle und sorgen so dafür, dass es Salzkanäle an der Zelloberfläche gibt, auch wenn sie nicht optimal funktionieren. Potentiatoren können solche Salzkanäle aktivieren und die Funktion verbessern.

Korrektoren: z.B. Elexacaftor, Tezacaftor
Potentiatoren: Ivacaftor

Ivacaftor ist ein solcher Potentiator, der die vorhandenen Kanäle aktivieren kann. Deshalb wirkt Kalydeco als Einzelwirkstoff auch nur bei Mutationen, bei denen noch Salzkanäle vorhanden sind, die aber nicht richtig arbeiten. Bei anderen Mutationen wirkt Ivacaftor nur in Kombination mit Korrektoren, die dafür sorgen, dass die Salzkanäle gebildet werden. Elexacaftor und Tezacaftor sind die Korrektoren in dem Medikament Trikafta. Sie helfen bei der Bildung des F508del-CFTR-Salzkanals. Ivacaftor aktiviert diese Kanäle und verstärkt so den Effekt. Elexacaftor wirkt an einer anderen Stelle und unterstützt Tezacaftor.

Grundsätzlich wirkt auch die Kombination aus Tezacaftor und Ivacaftor bei Patienten mit zwei F508del-Mutationen. Diese Zweifachkombination ist als Symdeco in der Schweiz zugelassen. In Studien zeigte die Dreifachkombination aus Elexacaftor, Tezacaftor und Ivacaftor (Trikafta) bei Patienten mit zwei F508del-Mutationen jedoch noch bessere Ergebnisse als die Zweifachkombination. Welches Medikament konkret verordnet wird, kann individuell unterschiedlich sein.

Diese neuen Medikamente reparieren (teilweise) den Salzkanal CFTR und greifen somit am Basisdefekt an. Sie beheben aber nicht die Ursache der Erkrankung, also den genetischen Defekt. Bisherige Therapien waren rein symptomatisch, d.h. es konnten nur die Krankheitszeichen (Symptome) behandelt werden.

Dass Trikafta einen direkten Effekt auf den CFTR-Kanal hat, sieht man auch an seiner Wirkung auf den Schweisstest, der sonst für die Diagnose von CF genutzt wird. Der Salzgehalt im Schweiss ist bei Patienten mit CF erhöht. Dies misst man im Schweisstest. Werte über 60mmol/l Chlorid (Salz) im Schweiss sind in der Regel beweisend für eine CF; unter 30mmol/l Chlorid ist der Getestete gesund. Durch Trikafta verschieben sich die Werte von CF-Patienten von „krank“ in den „Graubereich“ und teilweise sogar in den gesunden Bereich. Patienten mit einem Schweisstestwert im Grau- oder Normalbereich haben in der Regel mildere Krankheitsverläufe als Patienten mit höheren Salzwerten im Schweiss.

Trikafta wird zweimal täglich als Tablette eingenommen. Allerdings müssen die symptomatischen Therapien, z.B. Physiotherapie, Inhalationen, Antibiotika, Ernährungstherapie u.a. weiterhin durchgeführt werden. Diese Basistherapien sollten keinesfalls unkontrolliert (ohne Rücksprache mit dem Arzt) abgesetzt werden.

Es laufen in den Nordamerika und in Europa bereits Studien, in denen systematisch und unter strenger Kontrolle untersucht wird, wie sich der Gesundheitszustand entwickelt, wenn die Inhalation mit hypertoner Kochsalzlösung bzw. DNAse reduziert wird. Es wird aber noch bis mindestens Ende 2022 dauern, bis die Studienergebnisse vorliegen.

In Studien hatten die Patienten, welche die Dreifachkombination einnahmen, weniger Krankenhausaufenthalte und mussten weniger Antibiotika nehmen. Ausserdem verbesserte sich die Lungenfunktion (FEV1) im Mittel um bis zu 14%. Dabei profitierten nicht alle Patienten gleich gut. Einige erzielten keine oder nur eine geringe Verbesserung der Lungenfunktion, bei anderen wenigen verschlechterten sich die Werte sogar leicht, während wieder andere deutliche Verbesserungen von über 20% oder sogar 30% der Lungenfunktion zeigten.

Wichtig zu wissen ist, dass bei allen Modulatoren die Verbesserung der Lungenfunktion und der Krankheitssymptome wieder zurückgeht, wenn das Medikament abgesetzt wird.

Die Dreifachkombination ist allgemein gut verträglich – es können allerdings vorübergehende Nebenwirkungen nach Therapiebeginn auftreten.

Alle bekannten Nebenwirkungen sind in der Packungsbeilage aufgeführt. Für weitere Informationen bitte die Packungsbeilage lesen, bzw. den behandelnden Arzt fragen.

Wer nach der Einnahme von Trikafta Nebenwirkungen bei sich verspürt, sollte diese seinem Arzt mitteilen, auch wenn es trivial erscheint (z.B. Kopfschmerzen).

Es ist bekannt, dass Trikafta zu Heisshunger und Gewichtszunahme führen kann. Deshalb ist eine Ernährungsberatung zu Beginn der Therapie sinnvoll. Selten können auch psychische Probleme auftreten. Man sollte sich nicht scheuen, seinen Arzt nach einem geeigneten Ansprechpartner zu fragen.

Für welche Patienten ist Trikafta zugelassen?

Generell ist Trikafta für CF-Patientinnen und Patienten ab 6 Jahre zugelassen, die mindestens eine F08del CFTR-Mutation aufweisen.

Für CF-Patienten nach einer Organ-Transplantation gibt es noch sehr wenig Erfahrung. Deshalb ist hier Trikafta nicht empfohlen, kann aber im Einzelfall unter besonderen Vorkehrungen erwogen werden. Zu beachten sind auch Wechselwirkungen mit Immunsuppressiva.

Grundsätzlich kann Trikafta seit der Zulassung verordnet werden und wird von den Krankenkassen und der Invalidenversicherung auch erstattet. Ob Trikafta im konkreten Einzelfall verordnet werden kann, muss aber individuell vom behandelnden Arzt beurteilt werden.

Für wen eignet sich Trikafta voraussichtlich nicht?

Es wird Patienten geben, für die Trikafta aufgrund ihrer CFTR-Mutationen, wegen einer schweren Nieren- oder Lebererkrankung oder einer Transplantation nicht das richtige Medikament ist. Die Entscheidung sollten Patienten und Ärzte gemeinsam im Einzelfall besprechen und treffen.

Es wird voraussichtlich auch Patienten geben, für die das Medikament nicht verträglich ist oder bei denen es nicht wirkt (Non-Responder).

Darüber hinaus können zusätzliche Tests/Untersuchungen begleitend zur Einführung der Therapie notwendig sein.

Welche Alternativen gibt es für diejenigen, die von Trikafta nicht profitieren können?

Zunächst gibt es eine Gruppe von Patienten, die für andere CFTR-Modulatoren in Frage kommen, z.B. Kalydeco, Symdeco oder Orkambi. Für einen Teil dieser Patienten wird Trikafta aber voraussichtlich künftig durch eine Zulassungserweiterung auch verordnet werden können.

Für Patienten mit zwei seltenen Mutationen, für die es bislang keine Zulassung von CFTR-Modulatoren gibt, fördert die EU ein grosses Projekt, in dem anhand von Organoiden getestet wird, ob bestimmte neue CFTR-Modulatoren individuell wirken. Auf dieser Grundlage könnte dann eine Zulassung für den einzelnen Patienten erfolgen. Das Projekt heisst HIT-CF und wird federführend in den Niederlanden durchgeführt. Cystische Fibrose Schweiz hat, durch die Übernahme von Reise- und Hotelkosten, Schweizer Patienten die Teilnahme an diesem Projekt ermöglicht. Wenn das Projekt erfolgreich ist, könnte das Modell für andere Patienten mit seltenen Mutationen angewandt werden.

Ausserdem laufen derzeit Forschungsprojekte zu mutationsunabhängigen Therapien. Solche Medikamente, z.B. sogenannte ENaC-Hemmstoffe oder auch mRNA-Wirkstoffe sind nicht von einer bestimmten Mutation des Patienten abhängig.

Was muss vor der Therapieentscheidung zu Trikafta beachtet werden?

Trikafta kann in der Schweiz von den Ärzten eines CF Zentrums verordnet werden. Die Krankenkassen erstatten Trikafta ab dem 20. Altersjahr. Bis zum Alter von 20 Jahren ist die Invalidenversicherung erstattungspflichtig.. Voraussetzung ist, dass die Verordnung innerhalb der Indikation gestellt wird und die Limitatio für das Medikament erfüllt ist. Fragen Sie dazu Ihre behandelnde Ärtzin oder Arzt ihres CF Zentrums.

Der genetische Befund sollte auf jeden Fall schriftlich vorliegen, damit die ordnungsgemässe Verordnung nachgewiesen wird. Bei Unsicherheiten, oder wenn der Befund schon länger zurückliegt, sollte man die Wiederholung des Tests erwägen.

Bei Patienten unter 18 Jahren ist vor Beginn der Therapie eine augenärztliche Untersuchung empfohlen. Aus präklinischen Studien gibt es Hinweise, dass ein Inhaltsstoff möglicherweise im späteren Lebensalter einen grauen Star verursachen kann. Während der Therapie mit Trikafta sind regelmässige Kontrollen der Leberwerte und bei Erwachsenen ggfs. Des Blutdrucks empfohlen.

Aufgrund des hohen Preises des Medikaments erwartet das BAG im Rahmen der Kostenerstattung, dass die Therapie konsequent und zuverlässig durchgeführt wird. Der CF-Arzt ist angehalten, die Verordnung bei unzuverlässiger Einnahme zu stoppen. Die Kostenträger (Krankenkasse bzw. Invalidenversicherung) haben im Rahmen der Limitatio das Recht, die Zuverlässigkeit der Einnahme zu überprüfen und ggfs. die Kostenerstattung zu widerrufen.

Schwangerschaft und CFTR-Modulatoren

Es erscheint plausibel, dass durch die teilweise Korrektur des zugrundeliegenden CFTR-Defektes durch das Medikament auch die reduzierte Fruchtbarkeit bei Frauen mit CF verbessert werden kann. Denn CFTR-Modulatoren wirken im ganzen Körper, nicht nur in der Lunge und der Bauchspeicheldrüse. In Studien zu neuen Arzneimitteln werden Schwangerschaften ausdrücklich ausgeschlossen – deshalb gibt es zu diesem Punkt derzeit noch wenige systematische Erfahrungen.

In jedem Fall sollte man jetzt schon aufgrund der Erfahrungsberichte vor Beginn einer Modulatoren-Therapie auch an Familienplanung/Verhütung denken und mit seinem CF-Arzt / seiner CF-Ärztin darüber sprechen.

Die Rolle von Cystische Fibrose Schweiz

Was tun wir?

Wir begleiten die Einführung von Trikafta mit geprüften Informationen für Ärzte und Patienten. Cystische Fibrose Schweiz hat sich im lange dauernden Zulassungsprozess für die Anliegen der Betroffenen bei den Behörden (BAG) bei Vertex und auf politischer Ebene für eine möglichst schnelle und breite Zulassung eingesetzt und wir bemühen uns auch weiterhin darum, dass möglichst viele Patienten von Trikafta profitieren können. Dazu werden wir uns weiter auf politsicher- und Behördenebene für CF Betroffene Menschen einsetzen. Cystische Fibrose Schweiz nimmt, um seine Unabhängigkeit zu wahren, seit dem 1.1.2020 kein Pharmasponsoring mehr entgegen.

Wir fördern weiterhin die Forschung z.B. mit der Unterstützung der Durchführung von klinischen Studien in unseren CF Zentren oder in Kooperation mit anderen CF Patientenorganisationen weltweit.
Wir kümmern uns aber auch um die Patienten, die (zunächst) noch nicht (oder nie) von Trikafta profitieren können.
Wir fördern und unterstützen Projekte zur Erforschung von mutationsunabhängigen Therapien, die allen Patienten zugutekommen können
Wir sorgen uns um den Zugang der Patienten zu einer guten Versorgung, einschliesslich zu CFTR-Modulatoren wie Trikafta.
Wir setzen uns auf politischer Ebene dafür ein, dass die Versorgungsstrukturen laufend weiterentwickelt werden.
Wir finanzieren die Führung des Schweizer CF-Registers und unterstützen damit die Möglichkeit, mittel- und langfristig Wirkungen und Nebenwirkungen von neuen Medikamenten wie Trikafta zu beobachten.

Ausblick

Die Modulatoren sind ein wichtiger Meilenstein in der CF-Therapie. Sie bewirken aber keine Heilung und müssen lebenslang eingenommen werden. Über die Langzeitwirkung ist noch nichts bekannt. Eine Heilung der Erkrankung wäre nur durch eine Gentherapie möglich. Dazu sind weiterhin grosse Forschungsanstrengungen notwendig. Cystische Fibrose begleitet Menschen mit CF - bis zum Tag an dem Cystische Fibrose heilbar ist.

Quellenangaben

Dieser Text basiert auf einem Beitrag vom Mukoviszidose e.V. Die Informationen wurden auf die Gegebenheiten in der Schweiz angepasst. Wir danken dem Mukoviszidose e.V. für die Erlaubnis zur Verwendung dieser Informationen.

Heijermann et al. (2019) Efficacy and safety of the elexacaftor plus tezacaftor plus ivacaftor combination regimen in people with cystic fibrosis homozygous for the F508del mutation: a double-blind, randomised, phase 3 trial, In: The Lancet; 394 (10212): 1940-1948. Link zum Artikel

Middleton et al. (2019) Elexacaftor–Tezacaftor–Ivacaftor for Cystic Fibrosis with a Single Phe508del Allele. In: N Engl J Med 2019; 381:1809-1819. Link zum Artikel

Leben mit CF